Dokter Blog: from the desk of Rahajeng Tunjungputri

Medicine et cetera by @ajengmd

Letter: Insomnia complaints (The Jakarta Post)

My letter on tranquilizer addiction news (previously published in The Jakarta Post, 7 September 2010)

http://www.thejakartapost.com/news/2010/09/07/letter-insomnia-complaints.html

Filed under: Uncategorized, , , ,

Videos of worm in intestine!!!

Dear all,

This images may be disturbing for general audience, although medical students and doctors in particular may find this intriguing. It’s important to remember why and how parasitic diseases cause so much burden, and hopefully these videos can help us to understand that.

I had a great time watching these videos with the parasitology students today.

Video 1:

*

Video 2:

12 year old girl presented with anemia and anorexia. Colonoscopy was performed.

*

Video 3:

Case report: A 46-year-old woman presented with a history of 3 days of pruritus in the anal area and 1 day of excretion of tapelike materials. During the year before presentation, she had reported intermittent colicky abdominal pain and loose stool, which had been attributed to irritable bowel syndrome. Laboratory evaluation was unremarkable, with no evidence of anemia. Colonoscopy revealed a long, moving tapeworm, Diphyllobothrium latum, located in the terminal ileum and extending to the sigmoid colon. D. latum is a fish tapeworm that can infect humans after they consume infected undercooked or raw fish. The patient had a history of eating raw fish and recalled eating raw trout most recently 2 months before presentation. She was treated with a single dose of praziquantel. After administration, the abdominal pain resolved, but she continued to have intermittent loose stool.

Jae Hak Kim, M.D.
Jin Ho Lee, M.D.
Dongguk University College of Medicine
Goyang, South Korea
jhleemd@duih.org

From: http://content.nejm.org/cgi/content/full/362/11/e40

*

Video 4:

A lady came in complaining of pain in her lower abdomen and she was suffering from severe bloating. Ultrasound was inconclusive, so exploratory surgery was performed.

The videos were available from http://www.symposier.com/ and I did not make them. No copyright infringement intended.

Enjoy!

Rahajeng

Other source:

http://www.symposier.com/library_detail/1474/Worm

Filed under: miscelaneous, , , , , , ,

Dokter Muda/ Coass di RS Pendidikan: Aset atau Liabilitas?

Sebuah artikel di koran lokal beberapa hari yang lalu  (Radar Semarang) memuat judul “Dilematika Dokter Coass: Dinilai Repotkan Pasien, Demi Regenerasi Dokter”. Pada intinya artikel tersebut memuat keluhan pasien tentang dokter muda di rumah sakit pendidikan, “saya ogah dijadikan bahan praktik”.

Kemudian muncul pertanyaan setelah keluhan ini; dokter muda/ coass merupakan aset atau justru liabilitas sebuah rumah sakit?

Tentu saja sebagai seorang dokter yang telah menyelesaikan pendidikan, saya menyadari betapa pentingnya kegiatan belajar di fakultas kedokteran. 3,5 tahun di bangku kuliah, dilanjutkan dengan setengah tahun berlatih di laboratorium skill, sebelum akhirnya memulai kegiatan kepaniteraan klinik di rumah sakit selama hampir 2 tahun sebagai dokter muda atau coass. Untuk yang tidak familier dengan pendidikan dokter, kepaniteraan klinik adalah pendidikan profesi, sehingga semua dokter muda yang menjalani kepaniteraan klinik semuanya adalah sarjana lulusan S1. Selain itu, di Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro kami juga masih menjalani pendidikan tambahan selama 2 bulan di RS Daerah dan Puskesmas di wilayah Jawa Tengah sebelum lulus sebagai dokter.

Di rumah sakit pendidikan tidak ada keputusan medis yang dibuat dan dijalankan sendiri oleh dokter muda/coass. Semua tindakan yang dilakukan oleh dokter muda telah sepengetahuan dan pengawasan dokter yang berwenang, dan telah dilakukan atas persetujuan pasien.

Memang dokter muda secara umum hanya “melakukan tugas sederhana”, seperti memeriksa pasien, belajar mengawasi pasien, memasang tensi dan mengukur suhu pasien. Namun selain tugas sederhana tersebut ada banyak kompetensi yang harus dipelajari dokter muda selama kepaniteraan klinik di rumah sakit.

Tentu saja semua dokter pernah merasakan betapa melelahkannya tugas-tugas ini saat pendidikan. Namun menyebut bahwa dokter muda melakukan hanya “tugas sederhana” di atas sepertinya pernyataan yang terlalu menyederhanakan realita. Dokter masa kini paham betul, bahwa saat lulus kita harus memiliki kompetensi yang memadai sebagaimana yang ditetapkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia. Diantara “tugas sederhana” yang wajib kita kerjakan siang, malam, dini hari dalam keadaan lelah, mengantuk dan lapar, diantara kegiatan belajar, mempersiapkan ujian, dan mengerjakan tugas-tugas teori, kita memiliki kewajiban untuk mempelajari dan menguasai keterampilan klinis sesuai standar kompetensi dokter umum. Selalu diantara “tugas sederhana” ini dokter muda masih harus belajar untuk memiliki keterampilan klinis misalnya kegiatan bedah minor seperti menjahit luka, memasang infus, menyuntik obat, memasang pembalut luka, melakukan tindakan untuk keadaan-keadaan emergency.

RS Pendidikan harus mendidik mahasiswa kedokteran, sebagaimana sebagai RS mereka tetap harus melayani pasien. Kembali saya ingatkan bahwa para dokter muda telah mendapat pendidikan dan persiapan sebelum memasuki jenjang kepaniteraan klinik maupun selama menjalaninya. Di Indonesia, hal ini dilakukan di beberapa lingkup tertentu RS Pendidikan tersebut sesuai kebijakan RS yang bersangkutan, dalam pengawasan dokter yang berwenang. Harap diingat, hal semacam ini dilakukan oleh semua rumah sakit pendidikan di seluruh dunia termasuk di negara barat. Tidak ada tempat bagi dokter-dokter baru lulus yang hanya merupakan produk lulusan laboratorium dengan alat-alat peraga berupa boneka. Dokter adalah profesi dengan tanggung jawab kemanusiaan yang berat, yang harus dididik dan dilatih untuk dapat bekerja mandiri menghadapi pasien, situasi klinis dan problem kesehatan yang kompleks di masyarakat. Dokter-dokter baru ini yang nantinya akan menjadi petugas kesehatan, dan bahkan sebagian akan memilih untuk menjalani kegiatan pengabdian dan ditempatkan oleh Departemen Kesehatan di daerah terpencil dan sangat terpencil di seluruh pelosok Indonesia. Meningkatnya derajat kesehatan bangsa Indonesia dan tingginya kualitas dokter tidak bisa lepas dari peran RS Pendidikan dalam mempersiapkan dokter-dokter baru.

Untuk menjawab pertanyaan di atas, maka kehadiran coass di RS Pendidikan sebagai aset dan bukannya liabilitas membutuhkan kerja sama dan usaha keras dari semua pihak, baik RS Pendidikan, fakultas kedokteran, para coass sendiri dalam hubungannya dengan penyediaan layanan terhadap pasien.

Kegiatan supervisi yang selanjutnya harus ditingkatkan agar dokter muda dapat tetap menimba keterampilan dan pengalaman agar siap terjun di masyarakat, sementara pasien tetap mendapat penanganan yang optimal dari sebuah rumah sakit. Tentu saja hal ini harus dibarengi etika dan persiapan keterampilan yang matang dari dokter muda yang melayani pasien di rumah sakit.

Dr.Rahajeng Tunjung

Filed under: miscelaneous, , , , ,

Tinjauan Pustaka: Profilaksis Malaria

Tinjauan pustaka oleh: Dr. Rahajeng

Malaria adalah penyakit endemis di lebih dari 100 negara. Tiap tahun pengunjung daerah endemis terjangkit malaria akibat tidak adanya imunitas terhadap malaria. Imigran dari daerah endemis yang pindah untuk tinggal di daerah non-endemis kemudian berkunjung ke area endemis juga dapat tertular malaria akibat berkurang atau tidak adanya imunitas. Demam yang terjadi dalam waktu 3 bulan setelah meninggalkan daerah endemis harus diselidiki untuk kemungkinan malaria. 95% kasus malaria pengunjung daerah endemis terjadi dalam waktu 30 hari setelah kembali dari daerah endemis.

Orang yang kembali dari daerah endemis ke daerah non-endemis dapat mengalami masalah akibat dokter yang tidak familier dengan gejala malaria; diagnosis tertunda, pengobatan tidak tersedia dan menyebabkan tingkat kematian yang tinggi.

Orang yang non-imun di daerah endemis yang terpapar gigitan nyamuk berisiko terkena malaria. Ini termasuk orang semi-imun yang yang kehilangan seluruh atau sebagian imunitasnya akibat tinggal di area non-endemis selama 6 bulan atau lebih.

map

Malaria dapat timbul dengan gejala influenza-like, termasuk nyeri kepala dan nyeri punggung. Muntah, diare, nyeri perut dan batuk dapat merupakan gejala yang mirip penyakit infeksi lainnya. Buku ajar menggambarkan demam dengan episode antara beberapa jam sampai 2-3 hari, namun pada orang non-imun demam dapat terjadi dengan pola ireguler dalam 1 hari.

adv

Kemoprofilaksis lini pertama didesain untuk mencegah kematian akibat malaria falciparum berat. Obat-obatan ini juga mencegah serangan primer dari spesies non-falciparum. Resistensi P. falciparum terhadap chloroquine hampir universal; chloroquine hanya efektif di Meksiko, area Amerika Tengah di sebelah barat Terusan Panama, Kariba, Asia Timur dan beberapa negara Timur Tengah. Di area endemis lain, WHO dan CDC merekomendasikan atovaquone-proguanil, mefloquine, dan doksisiklin; obat-obatan ini menunjukkan 95% efikasi terhadap P. falciparum.

Resistensi mefloquine terjadi di area rural terbatas di Asia Tenggara. Pilihan obat untuk orang yang bepergian ke area dengan malaria yang resisten chloroquin bergantung pada faktor seperti lama tinggal, usia dan riwayat penyakit, kehamilan dan apakah ada intoleransi obat sebelumnya serta pertimbangan ekonomi. Berikut informasi tentang pilihan obat:

drug1

Picture2

Chloroquine, mefloquine dan doksisiklin tidak mencegah infeksi pertama pada manusia, namun bekerja terhadap parasit yang menginfeksi eritrosit setelahlepas dari fase maturasi awal di hepar. Akibatnya, obat ini harus diteruskan sampai 4 minggu setelah paparan terakhir terhadap nyamuk yang terinfeksi untuk menyingkirkan parasit yang masih mungkin dilepaskan dari hepar pada bulan berikutnya. Namun atovaquone-proguanil tidak hanya bekerja terhadap parasit yang ada di dalam darah namun juga terhadap parasit yang aktif bereplikasi di hepar sehingga dapat dihentikan 1 minggu setelah paparan.

Kemoprofilaksis dengan atovaquone-proguanil dan doksisiklin harus dimulai 1 atau 2 hari sebelum perjalanan ke daerah endemis, sementara chloroquine harus dimulai 1 minggu sebelum perjalanan.

Penggunaan mefloquine harus dimulai 3 minggu sebelum perjalanan, terutama untuk mengamati efek samping yang mungkin menyebabkan penghentian obat dan pemilihan obat lain. Indikasi untuk pemakaian obat jenis lain adalah kecemasan akut, depresi, kelelahan, dan confusio.

Infeksi malaria pada wanita hamil lebih berat dengan risiko untuk ibu dan janin. Tidak ada kemoprofilaksis yang efektif 100%. WHO dan CDC menyarankan wanita hamil tidak bepergian ke daerah endemis malaria. Jika terpaksa menggunakan kemoprofilaksis, mefloquine adalah obat pilihan untuk malaria resisten chloroquine.

Obat pilihan pada anak-anak sama dengan dewasa, namun doksisiklin direkomendasikan untuk tidak digunakan untuk anak kurang dari 8 tahun. Tersedia panduan dosis anak untuk agen antimalaria.

Picture3

Skizont adalah tahap multinuklear parasit yang mengalami pembelahan mitotik di sel host. Skizontid tahap hepatik seperti atovaquone-proguanil dan primaquine membunuh parasit selama periode perkembangan aktif parasit di hepatosit, obat-obat ini membunuh keempat spesies malaria.

Hanya primaquine yang dapat membunuh hipnozoit sehingga dapat mencegah relaps malaria. Dibandingkan obat lain, atovaquone-proguanil dan primaquine bekerja pada dua titik berbeda dari siklus hidup parasit. Atovaquone-proguanil bekerja terhadap skizont hepar tapi tidak dapat membunuh hipnozoit.

Skizontid tahap darah seperti atovaquone-proguanil, doksisiklin, mefloquine, dan chloroquine menginterupsi perkembangan skizon dalam eritrosit sehingga mencegah manifestasi klinis infeksi malaria.

Referensi:

Freedman, D. Malaria Prevention in Short-Term Travelers. N Engl J Med 359;6. August 7, 2008.

WHO. International Travel and Health. 2009.

*

Disclaimer: Tabel dan gambar adalah milik New England Journal of Medicine, diunduh dari http://www.nejm.org

Filed under: miscelaneous, , , , , ,

Malnutrisi

TINJAUAN PUSTAKA

oleh: Dr. Rahajeng

Malnutrisi adalah suatu keadaan di mana tubuh mengalami gangguan dalam penggunaan zat gizi untuk pertumbuhan, perkembangan dan aktivitas. Malnutrisi dapat disebabkan oleh kurangnya asupan makanan maupun adanya gangguan terhadap absorbsi, pencernaan dan penggunaan zat gizi dalam tubuh.[1]

Malnutrisi merupakan masalah yang menjadi perhatian internasional serta memiliki berbagai sebab yang saling berkaitan. Penyebab malnutrisi menurut kerangka konseptual UNICEF dapat dibedakan menjadi penyebab langsung (immediate cause), penyebab tidak langsung (underlying cause) dan penyebab dasar (basic cause).[2]

Gambar 1.

Picture2

Kurangnya asupan makanan dan adanya penyakit merupakan penyebab langsung malnutrisi yang paling penting. Penyakit, terutama penyakit infeksi, mempengaruhi jumlah asupan makanan dan penggunaan nutrien oleh tubuh. Kurangnya asupan makanan sendiri dapat disebabkan oleh kurangnya jumlah makanan yang diberikan, kurangnya kualitas makanan yang diberikan dan cara pemberian makanan yang salah.

Di Indonesia, angka kebutuhan energi untuk kelompok umur 0-6 bulan adalah 550 kkal/hari, kelompok umur 7-12 bulan 650 kkal/hari,  kelompok umur 1-3 tahun 1000 kkal/hari, dan  kelompok umur 4-6 tahun 1550 kkal/hari.[3]

Pemberian makanan tambahan sebagai pendamping ASI dimulai saat anak berusia 6 bulan dengan tetap memberikan ASI. Pemberian makanan tambahan ASI dinaikkan bertahap dari segi jumlah, frekuensi pemberian, dan jenis dan konsistensi makanan yang diberikan. Untuk anak yang mendapatkan ASI, rata-rata makanan tambahan yang harus diberikan 2-3 kali/hari untuk usia 6-8 bulan, 3-4 kali/hari untuk usia 9-11 bulan dan 4-5 kali/hari usia 12-24 bulan.[4] Jika densitas dalam makanan rendah atau anak tidak lagi mendapatkan ASI mungkin diperlukan frekuensi makan yang lebih sering. Variasi makanan diberikan untuk memenuhi kebutuhan nutrien. Daging, ayam, ikan atau telur harus diberikan setiap hari atau sesering mungkin. Demikian pula buah dan sayuran, sebaiknya diberikan setiap hari. Kegagalan untuk menyediakan asupan makanan sesuai angka kebutuhan ini secara terus-menerus akan menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan.[5]

Cara pemberian makanan yang salah dapat dapat disebabkan karena ibu tidak memiliki pengetahuan yang cukup, misalnya mengenai pemberian ASI eksklusif maupun cara pemberian makanan pendamping ASI. Ibu seharusnya mendapatkan informasi yang lengkap dan obyektif mengenai cara pemberian makanan yang bebas dari pengaruh komersial. Mereka perlu mengetahui masa pemberian ASI yang dianjurkan; waktu dimulainya pemberian makanan tambahan; jenis makanan apa yang harus diberikan, berapa banyak dan berapa sering makanan diberikan, dan bagaimana cara memberikan makanan dengan aman.[6]

Kematian akibat penyakit dapat disebabkan salah satu atau kombinasi dari berbagai penyebab lain seperti rendahnya pemanfaatan pelayanan kesehatan, kurangnya suplai air bersih dan fasilitas sanitasi, kurangnya kebersihan makanan serta pengasuhan anak yang tidak memadai. Pengasuhan anak yang tidak memadai sendiri dapat dikarenakan ibu bekerja sehingga ibu juga memiliki lebih sedikit waktu untuk memberi makan anaknya.

Penyebab tidak langsung yang dapat menyebabkan malnutrisi adalah kurangnya ketahanan pangan keluarga, kualitas perawatan ibu dan anak, pelayanan kesehatan serta sanitasi lingkungan. Ketahanan pangan dapat dijabarkan sebagai kemampuan keluarga untuk menghasilkan atau mendapatkan makanan. Sebagai tambahan, perlu diperhatikan pengaruh produksi bahan makanan keluarga terhadap beban kerja ibu dan distribusi makanan untuk anggota keluarga. Sanitasi lingkungan berpengaruh terhadap kesehatan, produksi serta persiapan makanan untuk dikonsumsi serta kebersihan. Pelayanan kesehatan bukan hanya harus tersedia, namun juga harus dapat diakses dengan mudah oleh ibu dan anak. Status pendidikan dan ekonomi perempuan yang rendah menyebabkan kurangnya kemampuan untuk memperbaiki status gizi keluarga. Adapun penyebab dasar berupa kondisi sosial, politik dan ekonomi negara.

Malnutrisi, yang dapat berupa gizi kurang atau gizi buruk, dapat bermanifestasi bukan hanya di tingkat individual namun juga di tingkat rumah tangga, masyarakat, nasional dan internasional sehingga upaya untuk mengatasinya perlu dilaksanakan secara berkesinambungan di berbagai tingkatan dengan melibatkan berbagai sektor.[7] Dengan demikian, penting untuk mengenali penyebab gizi kurang dan gizi buruk di tingkat individu, masyarakat, maupun negara agar selanjutnya dapat dilakukan tindakan yang sesuai untuk mengatasinya.

UNICEF memperkenalkan pendekatan “Assessment, Analysis and Action” dalam penanganan malnutrisi. Setelah adanya penilaian (assessment) mengenai adanya malnutrisi, selanjutnya perlu dilakukan analisis mengenai penyebabnya. Berdasarkan analisis penyebab dan penilaian sumber daya yang tersedia, tindakan (action) dirancang dan dilaksanakan untuk mengatasi masalah. Malnutrisi merupakan manifestasi dari serangkaian penyebab yang saling berkaitan. Namun demikian, identifikasi penyebab langsung malnutrisi pada kasus-kasus individual ataupun pada masyarakat dengan prevalensi malnutrisi yang tinggi tetap relevan untuk dilakukan agar dapat dilakukan penanganan yang sesuai konteks kasus maupun masyarakat.[8]

Secara klinis, malnutrisi dinyatakan sebagai gizi kurang dan gizi buruk. Gizi kurang belum menunjukkan gejala khas, belum ada kelainan biokimia, hanya dijumpai gangguan pertumbuhan. Gangguan pertumbuhan dapat terjadi dalam waktu singkat dan dapat terjadi dalam waktu yang cukup lama. Gangguan pertumbuhan dalam waktu yang singkat sering terjadi pada perubahan berat badan sebagai akibat menurunnya nafsu makan, sakit seperti diare dan ISPA, atau karena kurang cukupnya makanan yang dikonsumsi. Sedangkan gangguan pertumbuhan yang berlangsung lama dapat terlihat pada hambatan pertambahan panjang badan.

Pada gizi buruk disamping gejala klinis didapatkan pula kelainan biokimia yang khas sesuai bentuk klinis. Pada gizi buruk didapatkan 3 bentuk klinis yaitu kwashiorkor, marasmus,dan marasmus kwashiorkor. Kwashiorkor adalah gangguan gizi karena kekurangan protein biasa sering disebut busung lapar. Gejala yang timbul diantaranya adalah edema di seluruh tubuh terutama punggung kaki, wajah membulat dan sembab, perubahan status mental: rewel kadang apatis, menolak segala jenis makanan (anoreksia), pembesaran jaringan hati, rambut kusam dan mudah dicabut, gangguan kulit yang disebut crazy pavement,pandangan mata tampak sayu. Pada umumnya penderita sering rewel dan banyak menangis. Pada stadium lanjut anak tampak apatis atau kesadaran yang menurun.[9],[10]

Marasmus adalah gangguan gizi karena kekurangan karbohidrat. Gejala yang timbul diantaranya tampak sangat kurus (tinggal tulang terbungkus kulit), muka seperti orangtua (berkerut), tidak terlihat lemak dan otot di bawah kulit, perut cekung, kulit keriput, rambut mudah patah dan kemerahan, gangguan pencernaan (sering diare), pembesaran hati dan sebagainya. Anak tampak sering rewel dan banyak menangis meskipun setelah makan, karena masih merasa lapar. Pada stadium lanjut yang lebih berat anak tampak apatis atau kesadaran yang menurun.[11]

Untuk menentukan status gizi menggunakan beberapa langkah. Langkah pertama adalah dengan melihat berat badan dan umur anak disesuaikan dengan grafik KMS (Kartu Menuju Sehat). Bila dijumpai berat badan di bawah garis merah (BGM) maka dilanjutkan dengan langkah menentukan status gizi balita dengan menghitung berat badan terhadap tinggi badan (BB/TB) berdasarkan standar WHO-NCHS. Dinyatakan gizi buruk bila BB/TB <-3 SD standar WHO-NCHS.[12]


[1] UNICEF. A UNICEF Policy Review: Strategy for Improved Nutrition of Children and Women in Developing Countries. New York: 1990. Hal: 8.

[2] UNICEF. A UNICEF Policy Review: Strategy for Improved Nutrition of Children and Women in Developing Countries. New York: 1990. Hal: 20-22.

[3] Hardinsyah, Tambunan V. Angka kecukupan energi, protein, lemak dan serat makanan. Dalam: Widyakarya Nasional Pangan dan Gizi VIII. Jakarta; 2004.

[4] Michaelsen KF. What is known? Short term and long term effects of complementary feeding. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program. 2005; (56):h.185.

[5] LINKAGES. Guidelines for appropriate complementary feeding of breastfed children 6-24 months of age. USAID. Academy for Educational Development. 2001.

[6] WHO. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Geneva: 2003. Hal: 12.

[7] UNICEF, Nutrition Section Programme Division. Toward a Common Understanding of Malnutrition: Assessing the Contributions of the UNICEF Framework. New York: 2002. Hal: 2-15.

[8] UNICEF. A UNICEF Policy Review: Strategy for Improved Nutrition of Children and Women in Developing Countries. New York: 1990. Hal: 16-18.

[9] Depkes RI. Pemantauan Pertumbuhan Balita. Jakarta: Depkes RI. 2002.

[10] Pusponegoro DP, Hadinegoro SRS, Firmanda D, et al. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2005.

[11] Pusponegoro DP, Hadinegoro SRS, Firmanda D, et al. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2005

[12] Depkes RI. Buku Bagan Tatalaksana Anak Gizi Buruk. Jakarta: Depkes RI. 2003. Hal: 2.

*

Filed under: miscelaneous, , , ,

Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah di Puskesmas

Disusun oleh: Dr. Rahajeng Tunjung


BAB I

PENDAHULUAN

Kira-kira 80% penduduk sumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Pada setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri pinggang.1,2 Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri.3 Studi populasi dl daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi 8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4 – 5,8%, frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun.4

Biasanya nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan dalam kurun waktu tersebut.5 Nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu diagnosis. Nyeri punggung merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan simtomatis serta rehabilitasi medik.

Puskesmas sebagai sarana kesehatan primer dengan sarana diagnostik dan terapeutik yang terbatas dituntut untuk dapat mendiagnosis dan menangani kasus-kasus yang menjadi kompetensi dokter umum dan di sisi lain, dokter umum harus dapat mengenali kasus-kasus yang membutuhkan penanganan lanjutan spesialis. Penting bagi dokter untuk dapat mengenali serta mengetahui penatalaksanaan nyeri punggung bawah secara komprehensif untuk mengatasi masalah akut maupun mencegahnya rekurensi dan berkembangnya penyakit menjadi nyeri punggung kronik.

TUJUAN

Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mengetahui cara mendiagnosa dan mengelola secara komprehensif pasien nyeri punggung bawah khususnya di puskesmas.

METODOLOGI

Laporan kasus ini dilakukan dengan observasi langsung pada pasien di bangsal rawat inap Puskesmas Mlonggo, mengikuti perkembangannya selama dalam masa perawatan dan dilakukan kunjungan rumah.  

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA:

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF

NYERI PUNGGUNG BAWAH DI PUSKESMAS

DEFINISI

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.

ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan elemen apa yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.

Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (faset).

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan reflek otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring6.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri.7 Dari gambar di atas8, tampak bahwa yang merupakan bagian peka nyeri adalah:

  • Lig. Longitudinale anterior
  • Lig. Longitudinale posterior
  • Corpus vertebra dan periosteumnya
  • Articulatio zygoapophyseal
  • Lig. Supraspinosum.
  • Fasia dan otot

PATOFISIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAH

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.9

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

ETIOLOGI

Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat dikelompokkan sebagai berikut ( Macnab,1977):11

  1. Nyeri spondilogenik

1.1  Proses degeneratif

  1. degenerasi diskus

Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal. penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan – keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang vertebra dan sebagainya.

  1. osteoarthrosis dan spondylosis

Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir sama, meskipun spondilosis mengarah  pada proses degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint.

  1. ankylosing hyperostosis

Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan Lagier,1971). Penyebab pastinya belum diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering pada penderita Diabetes Melitus.

1.2 Ankylosing spondylitis

Ankylosing spondylitis sering muncul  pada awal tahapan proses pertumbuhan ( pada laki – laki).

1.3 Infeksi

Proses  infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa pada vertebra, typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi dari  foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis 8 – 10 minggu. Dengan progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat intensitasnya, menetap dan terasa  saat tidur.

1.4 Osteokhondritis

Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse  pada bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal.Gambaran radiologi  menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada vertebra.

1.5 Proses metabolik

Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya crush fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical porosity dengan pencilled outlines pada vertebra.

1.6 Neoplasma

Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga pada kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan derajat fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan.

1.7 Kelainan struktur

  • Kongenital

Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :

  1. Spondilolistesis

Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.

  1. Spondilolisis

Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan spondilolistesis, keluhan juga baru timbul pada umur 35 tahun karena alasan yang sama.

  1. Spina bifida

Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang bermanifestasis sebagai sakit pinggang.

Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.

  • Akuisita
  1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah
  2. sakit pinggang akibat trauma

–          Trauma besar

(i)     Terbedolnya insersi otot erector trunci

Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan pada darah tersebut. (udem setempat dan hematom)

(ii)    Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan (+).

(iii)   Fraktur corpus vertebra lumbal

Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai (referred pain).

Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan sifat dan derajatnya. Gejala-gejala NPB sesuai dengan tempat yang patah.

–          Trauma kecil.

Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal ini disebabkan daerah tersebut merupakan penunjang utama dari tubuh dan aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah tersebut bekerja terus-menerus. Keluhan utama berupa sakit pinggang yang bersifat pegal, ngilu, “panas” pada bagian bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan mobilitas tulang belakang masih baik.

  1. Spondilosis : spondiloartrosis deformans lumbal

Merupakan penyakit degenerasi dimana didapatkan rarefikasi korteks tulang, osteofit, penyempitan/pelebaran, osteolisis, osteosklerosis, penyempitan jarak antar corpus vertebra dan kadang fraktur kompresi. Penyebabnya multifaktorial dengan faktor herediter memegang peranan penting.

Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun ke atas dengan keluhan pegal, ngilu, kaku, capek di seluruh daerah pinggang. Keluhan bertambah berat pada gerakan pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring.

  1. Spinal stenosis

Adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra dimana terjadi penyempitan ruang canalis vertebra yang bermanifestasi sebagai nyeri radikuler pada waktu berjalan dengan sikap tegak sehingga penderita berusaha meringankan sakitnya dengan membungkuk.

  1. Nyeri viserogenik

Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan tumor – tumor peritoneum

  1. Nyeri vaskulogenik

Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.

  1. Nyeri neurogenik

Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor – tumor pada spinal duramater dapat menyebabkan nyeri belakang.

  1. Nyeri psikogenik

Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.

Di atas terdapat gambar yang menunjukkan kondisi patoanatomis vertebra lumbalis. Di sebelah kanan atas tampak vertebra lumbalis dengan anatomi normal. Pada gambar kanan tengah, herniasi nucleus pulposus ke canalis spinalis tampak jelas. Nucleus pulposus memiliki konsistensi lembut, setidaknya pada masa kanak-kanak sampai usia pertengahan, dan dapat mengalami protrusi melalui anulus fibrosus. Ini biasanya terjadi di bagian lateral canalis spinalis. Pada stenosis spinalis (kanan bawah) terjadi perubahan degeneratif hidropik dari facet dan penebalan ligamentum flavum yang dapat menyempitkan kanalis spinalis di bagian tengah maupun lateral. Gambar di kiri menunjukkan spondilolisis,di mana terjadi defek di pars articularis akibat fraktur atau kongenital; dan spondilolistesis, di mana terjadi pergeseran posisi vertebra ke anterior terhadap vertebra lain di bawahnya.

Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik, non-mekanik, maupun sebab visceral seperti di bagan berikut.

Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Kelainan

Red Flags

Kanker atau infeksi –       Usia <20 tahun atau > 50 tahun

–       Riwayat kanker

–       Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

–       Terapi imunosupresan

–       Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil

–       Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat

Fraktur vertebra –       Riwayat trauma bermakna

–       Penggunaan steroid jangka panjang

–       Usia > 70 tahun

Sindroma kauda ekuina atau defisit neurologik berat –       Retensi urin akut atau inkontinensia overflow

–       Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani

–       Saddle anesthesia

–       Paraparesis progresif atau paraplegia

Faktor risiko

Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok,  skoliosis mayor (kurvatura  >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH11

Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang

Anamnesis

Dalam anamnesis perlu diketahui:

Awitan

Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.

Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.

Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.


Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta  adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

  • Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
  • Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
  • Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
  • Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
  • Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan  pada kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.6

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan  nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda  kemungkinan  herniasi diskus.5

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.

Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.12


Disease or condition


Patient age (years)


Location of pain


Quality of pain


Aggravating or relieving factors


Signs


Back strain 20 to 40 Low back, buttock, posterior thigh Ache, spasm Increased with activity or bending Local tenderness, limited spinal motion
Acute disc herniation 30 to 50 Low back to lower leg Sharp, shooting or burning pain, paresthesia in leg Decreased with standing; increased with bending or sitting Positive straight leg raise test, weakness, asymmetric reflexes
Osteoarthritis or spinal stenosis >50 Low back to lower leg; often bilateral Ache, shooting pain, “pins and needles” sensation Increased with walking, especially up an incline; decreased with sitting Mild decrease in extension of spine; may have weakness or asymmetric reflexes
Spondylolisthesis Any age Back, posterior thigh Ache Increased with activity or bending Exaggeration of the lumbar curve, palpable “step off” (defect between spinous processes), tight hamstrings
Ankylosing spondylitis 15 to 40 Sacroiliac joints, lumbar spine Ache Morning stiffness Decreased back motion, tenderness over sacroiliac joints
Infection Any age Lumbar spine, sacrum Sharp pain, ache Varies Fever, percussive tenderness; may have neurologic abnormalities or decreased motion
Malignancy >50 Affected bone(s) Dull ache, throbbing pain; slowly progressive Increased with recumbency or cough May have localized tenderness, neurologic signs or fever

TES DIAGNOSTIK10,13:

Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif,  dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI  sangat berguna bila:

  • vertebra dan level neurologis belum jelas
  • kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
  • untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi
  • kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS14

HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis.

Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air sangat berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban secara merata ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada anulus.

Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:

  • Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai.

  • Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.
  • Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).
  • Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.
  • Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.
  • Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan NPB dan nyeri yang dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:

  1. Tes laseque
  2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan menunjukkan gangguan akar saraf L4-5
  3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1
  4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)
  5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP. Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.

Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup 90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saja.

Penatalaksanaan HNP

Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif dan bedah.

Terapi konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:

  1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan yang meradang.

  1. Medikamentosa
    1. Analgetik dan NSAID
    2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
    3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
    4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
    5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

Terapi fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”.

Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.

Latihan penguatan

Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi berbaring.

Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.

Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.

Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

  • Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
  • Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
  • Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.
  • Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
  • Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
  • Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
  • Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan saat NPB akut.

Terapi operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 10

  • Defisit neurologik memburuk.
  • Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
  • Paresis otot tungkai bawah.


Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
  2. Meliala L. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah . Dalam Meliala L, Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I Indonesian Pain Society, Yogyakarta, 2003.
  3. Wirawan. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. Dalam Socnarto. Simposium Rematik Pengenalan dan Pengelolaan Artropati Seronegatif, Bagian Penyakit Dalam FK Undip, Semarang, 1998.
  4. Kasjmir YI. Penatalaksanaan Medik Nyeri Punggung Bawah. Dalam Meliala L, Suryono B, Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I Indonesian Pain Society, Yogyakarta, 2003.
  5. Wheeler AH, Stubbart J. Pathophysology of chronic back pain. Up date April 13, 2006. www.emedicine.com/neuro/topic516.htm
  6. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
  7. Aulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
  8. Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 7th ed. McGraw Hill co. New York. 2005: 194-212.
  9. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
  10. Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Edisi Kedua. Medikagama Press. Yogyakarta, 2000.
  11. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
  12. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain. Available from: URLhttp://www.afp/low%20back%20pain\Diagnosis%20Management%20of%20Acute%20Low%20Back%20Pain.htm.
  13. Sadeli. Neuroimejing pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
  14. Wibowo S. Farmakoterapi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
  15. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999; 354:581-5.
  16. Rusdi I. Prognosis Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

Filed under: miscelaneous, , , ,

Seorang laki-laki dengan PPOK eksaserbasi akut dan Hipertensi stage 2

PENYAJIAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama                               : Tn. A

Umur                                : 63 tahun

Jenis kelamin                   : Laki-laki

Agama                             : Islam

Alamat                             : Desa Tanggul  Rt /Rw 004/001 Jepara

Masuk RS                        : 26 Desember 2008

II. DAFTAR MASALAH

No.

Masalah Aktif

Tanggal

No.

Masalah Pasif

Tanggal

1.

Penyakit paru obstruktif kronik

27-12-08

2.

Hipertensi stage 2

27-12-08

III. DATA DASAR

1. Anamnesis

Autoanamnesis dengan penderita di bangsal Anggrek pada tanggal 27 Desember 2008 pukul 11.00 WIB

  • Keluhan Utama : sesak
  • Riwayat Penyakit Sekarang :

–          1 minggu sebelum masuk RSUD Kartini penderita batuk (+), dahak warna putih, panas (-).

–          3 hari sebelum masuk RS penderita mengeluh batuk (+), dahak kental warna kekuningan, panas (-). Penderita merasa tubuh lemas.

–          1 hari sebelum masuk RS penderita mengeluh sesak terus-menerus, namun tidak mengganggu aktivitas. Dahak semakin banyak, kental, warna kuning. Panas (+).

Keringat malam hari (-), batuk darah (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-), mual (-), muntah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.

–          ± 8 jam sebelum masuk RSUD Kartini, penderita mengeluh sesak nafas, dirasakan makin bertambah dan mengganggu aktivitas. Sesak makin berat dengan aktivitas.

–          Riwayat kaki bengkak (-), terbangun di malam hari karena sesak (-).

–          Riwayat kontak dengan penderita dengan batuk lama (+), yaitu adik penderita.

–          Riwayat merokok (+) 1 pak/hari, berhenti 6 tahun yang lalu.

  • Riwayat Penyakit Dahulu
    • Riwayat dirawat di RS (+) tahun 2007 karena sesak. Penderita dirawat kurang lebih 1 minggu, pulang dengan keadaan membaik.
    • Riwayat Hipertensi (+), tidak kontrol teratur
    • Riwayat Diabetes Melitus disangkal
    • Riwayat penyakit jantung disangkal
    • Riwayat asma disangkal
    • Riwayat pengobatan TB sebelumnya disangkal
  • Riwayat Penyakit Keluarga

Adik penderita yang tinggal 1 rumah, menderita batuk > 3 minggu.

  • Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita tidak bekerja. Memiliki 4 orang anak yang sudah mandiri. Penderita tinggal 1 rumah dengan adiknya. Biaya pengobatan ditanggung ASKESKIN. Kesan sosial ekonomi : kurang.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal  27 Desember 2008 pukul 11.15 WIB.

KU                 : sadar, tampak lemah, terpasang kanul oksigen, terpasang infus di lengan kanan bagian bawah.

Tanda Vital    : N    : 88 x / menit, isi dan tegangan cukup

T     :  170/100 mmHg

RR  :  24x / menit, reguler

t     : 38,2°C

Status Internus

BB = 46kg       PB = 162 cm     BMI= 17,6 (Underweight)

Kepala           : mesosefal, turgor dahi cukup

Rambut         : hitam, tidak mudah dicabut.

Kulit               : sianosis (-), ikterik (-).

Mata              : cekung (-), conjungtiva palpebra anemis (–/–), sklera ikterik (-/-)

Hidung           : epistaksis (-), nafas cuping (-)

Telinga           : discharge (–), nyeri tragus (-)

Mulut             :                         bibir kering (-), selaput lendir kering (-), sianosis (–)

Tenggorok     : T1-1, vaskuler injeksi (-),faring hiperemis (-),

Leher             : Deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-/-), kaku kuduk (-/-)

Dada   : Inspeksi         : venektasi (-), barrel chest (+), sela iga melebar (+)

Paru       : Inspeksi           : simetris statis dinamis, retraksi (+), SIC melebar (+)

Palpasi            : stem fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi            : hipersonor seluruh lapangan paru

Auskultasi       :

Ka = SD Vesikuler menurun. Ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru atas, tengah, bawah.

Ka = SD Vesikuler menurun. Ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru atas, tengah, bawah.

Ronki kasar +/+Wheezing +/+

Eksperium memanjang

Ronki kasar +/+Wheezing +/+

Eksperium memanjang

Jantung            :               Inspeksi             : Ictus cordis tak tampak

Palpasi            : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial Linea midclavicularis sinistra, tidak kuat angkat, tidak melebar

Perkusi            : batas jantung kanan di linea parasternalis dx

batas jantung kiri di linea medio axillaris sinistra

Kesan konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi       : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen                   : Inspeksi           : datar, venektasi (-)

Auskultasi       :  bising usus (+) normal

Perkusi            : timpani, pekak sisi (+)N, pekak alih (-)

Palpasi            : Hepar dan lien tak teraba, turgor kulit kembali cepat, nyeri tekan (-)

Genital           :dalam batas normal

Ekstremitas   :                  Superior                      Inferior

Sianosis                       – / –                              – / –

Akral dingin                 – / –                              – / –

Anemis                                    – / –                              – / –

Capillary refill              < 2 ”                             < 2”

  1. Pemeriksaan Penunjang

Lab. Darah (26 Desember 2008)

  1. Hb      : 11,4 g/dl                                Leuko  : 16.100 /mmk

Ht       : 31,7%                                    GDS    : 156

Trombosit : 406.000/mmk

Kesan     :  Leukositosis

IV. RESUME

Seorang laki-laki, usia 70 tahun dirawat di RSUD Kartini dengan keluhan utama sesak napas. 3 hari sebelum masuk RS penderita batuk (+), dahak kental warna kekuningan, panas (-). 1 hari sebelum masuk RS penderita mengeluh sesak terus-menerus, namun tidak mengganggu aktivitas. Karena sesak makin bertambah kemudian penderita berobat ke RSUD.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

KU                 : sadar, tampak lemah, terpasang kanul oksigen, terpasang infus di lengan kanan bagian bawah.

Tanda Vital    : N    : 88 x / menit, isi dan tegangan cukup

T     :  170/100 mmHg

RR  :  24x / menit, reguler

t     : 38,2°C

Paru            :             Inspeksi             : simetris statis dinamis, retraksi (+), SIC melebar (+)

Palpasi            : stem fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi            : hipersonor seluruh lapangan paru

Auskultasi       :

Ka = SD Vesikuler, ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru atas, tengah, bawah.

Ka = SD Vesikuler, ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru atas, tengah, bawah.

Jantung              :     tak ada kelainan

Abdomen           :     tak ada kelainan

Ekstremitas        :     tak ada kelainan

Pemeriksaaan Penunjang
  1. Hb      : 11,4 g/dl                                Leuko  : 16.100 /mmk

Ht       : 31,7%                                    GDS    : 156

Trombosit : 406.000/mmk

Kesan     :  Leukositosis

V. PROBLEM

  1. PPOK eksaserbasi akut
  2. Hipertensi stage 2

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. PPOK eksaserbasi akut

Assesment   : Mengetahui adanya infeksi sekunder

IP Dx    S     : –

O   : LED, diff count, sputum BTA 3x, X foto thoraks AP lateral

IP Tx            :  O2 3 L/m kanul

Infus asering 16 tpm + Aminofilin 1 amp/500 cc Asering

Injeksi Cefotaksim 2 x 1 gram iv

Injeksi Ranitidin 3 x 1 ampul

PO:

Salbutamol 3 x 2 mg

Ambroxol 3 x 1 tab

IP Mx           : keadaan umum, tanda vital, keluhan sesak

IP Ex            :

–          Menjelaskan pada penderita dan keluarga bahwa penderita memiliki PPOK yang sedang mengalami kekambuhan.

–          Menjelaskan pemeriksaan dan pengobatan yang akan dilakukan di RS.

–          Menjelaskan pada penderita untuk menjaga kesehatan, makan makanan dengan gizi seimbang, menghindari polusi udara dan asap rokok.

2. Hipertensi stage 2

Assesment   : Etiologi, komplikasi

IP Dx S        : –

O          : TG, Kolesterol, HDL, LDL, asam urat, GDS.

IP Tx            : Captopril 3 x 12,5 mg

IP Mx   :       Keadaan umum, tekanan darah

IP Ex     :

  • Menjelaskan bahwa penderita perlu mengkonsumsi diet kaya sayuran, buah, rendah lemak dan rendah garam.
  • Menjelaskan bahwa penderita perlu melakukan aktivitas fisik misalnya berjalan kaki setidaknya 30 menit/hari, 3x seminggu.
  • Menjelaskan bahwa penderita perlu kontrol teratur.

PEMBAHASAN

Pada kasus ini telah dilaporkan pria 63 tahun dengan PPOK eksaserbasi akut dan hipertensi stage II. Dasar diagnosis pada pasien ini adalah:

Anamnesis:

–       Sesak napas

–       Batuk berdahak yang makin berat 3 hari terakhir

–       Malaise

Pemeriksaan fisik

–       Kesadaran compos mentis, tampak sesak

–       Tanda vital RR = 24x/menit (takipnea)

–       Dada emfisematous

–       Suara napas vesikuler melemah

–       Ekspirasi memanjang

–       Ronki kasar dan wheezing

Pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis yang menandakan adanya infeksi, yang kemungkinan menyebabkan atau memperberat eksaserbasi akut dari PPOK.

Diagnosis hipertensi stage 2 didapatkan dari pemeriksaan tekanan darah yaitu 170/100 mmHg.

PENGELOLAAN

Prinsip pengelolaan meliputi aspek keperawatan, medikamentosa dan dietetik.

  1. Aspek keperawatan

Pasien dengan PPOK eksaserbasi akut ini dirawat inap karena terjadi eksaserbasi akut dengan perburukan gejala sesak napas dan batuk yang makin purulen. Selain itu rawat inap juga berguna untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan lebih lanjut.

Dilakukan tirah baring, posisi tubuh setengah duduk atau sesuai kenyaman pasien untuk bernapas, pengawasan keadaan umum, tanda vital, serta perkembangan gejala.

  1. Aspek medikamentosa

Di UGD pasien mendapat:

–       O2 3L/menit kanul

–       Nebulizer yang terdiri dari Bisolvon, Berotec, Atrovent

–       Infus Asering 16 tpm + Aminofilin 1 ampul

–       Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram iv

–       Injeksi Ranitidin 3 x I ampul

–       Salbutamol 3 x 1 tablet

–       Ambroksol 3 x 1 tablet

Nebulizer sebagaimana dijelaskan dalam GOLD bermanfaat jika terjadi eksaserbasi yang diperkirakan dapat mengurangi efektivitas inhaler. Pasien diberikan nebulizer dengan kombinasi Bisolvon, Berotec, Atrovent.

Aminofilin diberikan sesuai anjuran GOLD sebagai bronkodilator pada eksaserbasi akut yang berat. Sementara itu β-agonis tetap diberikan sebagai preparat oral.

Pemakaian Ambroksol sebagai mukolitik selama pasien mengalami eksaserbasi akut masih dipertanyakan, namun kegunaannya terbukti efektif untuk mengurangi eksaserbasi, meredakan gejala penderita bronkitis kronik. Efek ini kemungkinan disebabkan karena mukolitik dapat mengurangi hipersekresi, dan kemungkinan, jumlah bakteri di jalan napas. Namun peneliti masih mengingatkan bahwa mukolitik bisa jadi tidak cost-effective untuk semua pasien PPOK dan bisa jadi hanya menguntungkan pada pasien dengan penyakit berat atau eksaserbasi yang sering[i],[ii].

Pemberian antibiotik pada pasien ini sesuai indikasi berdasarkan algoritme pemberian antibiotik pada pasien PPOK. Gejala yang timbul menunjukkan bahwa pasien mengalami eksaserbasi sedang, tanpa komplikasi sehingga dapat diberikan preparat golongan Cefalosporin berupa Cefotaxim.

  1. Aspek dietetik dan edukasi

Diet yang diberikan pada penderita ini adalah 3 kali nasi. Edukasi yang diberikan mengenai PPOK adalah:

–       Anjuran untuk kontrol teratur

–       Anjuran agar pasien patuh dengan jadwal minum obat/menggunakan inhaler

–       Anjuran agar pasien menghindari faktor risiko seperti asap pembakaran, asap rumah tangga dari kompor, merokok maupun asap rokok dari perokok di sekitarnya.

Edukasi yang diberikan berhubungan dengan hipertensi adalah mempertahankan berat badan dalam rentang ideal, melakukan aktivitas fisik aerobik setidaknya 30 menit per hari, mengkonsumsi buah-buahan dan sayuran dan makanan rendah lemak, serta mengurangi asupan garam dalam makanan sehari-hari.

PROGNOSIS

Prognosis untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah ad bonam, karena tidak adanya kegawatan selama pasien berada di rumah sakit. Prognosis terhadap kesembuhan (quo ad sanam) dan fungsi (quo ad fungsionam) adalah ad bonam, dengan penanganan yang berkelanjutan untuk memperbaiki kualitas hidup pasien.


[i] White, C. Mucolytic useful for COPD, guidelines say. BMJ. 2004 February 28; 328 (7438): 486.

[ii] Marton KI. Oral Mucolytic Drugs Help with COPD. Journal Watch General Medicine, June 26, 2001.

Filed under: miscelaneous, , , , , ,

png twitter

Follow my Twitter @ajengmd

Error: Twitter did not respond. Please wait a few minutes and refresh this page.

Disclaimer

Medicine is a growing field, and information presented here is reflective of the time of posting. Please refer to your physician for direct medical consultation. My views do not reflect those of my employers. --
Regards, Rahajeng

%d bloggers like this: