Dokter Blog: from the desk of Rahajeng Tunjungputri

Medicine et cetera by @ajengmd

Tinjauan Pustaka: Profilaksis Malaria

Tinjauan pustaka oleh: Dr. Rahajeng

Malaria adalah penyakit endemis di lebih dari 100 negara. Tiap tahun pengunjung daerah endemis terjangkit malaria akibat tidak adanya imunitas terhadap malaria. Imigran dari daerah endemis yang pindah untuk tinggal di daerah non-endemis kemudian berkunjung ke area endemis juga dapat tertular malaria akibat berkurang atau tidak adanya imunitas. Demam yang terjadi dalam waktu 3 bulan setelah meninggalkan daerah endemis harus diselidiki untuk kemungkinan malaria. 95% kasus malaria pengunjung daerah endemis terjadi dalam waktu 30 hari setelah kembali dari daerah endemis.

Orang yang kembali dari daerah endemis ke daerah non-endemis dapat mengalami masalah akibat dokter yang tidak familier dengan gejala malaria; diagnosis tertunda, pengobatan tidak tersedia dan menyebabkan tingkat kematian yang tinggi.

Orang yang non-imun di daerah endemis yang terpapar gigitan nyamuk berisiko terkena malaria. Ini termasuk orang semi-imun yang yang kehilangan seluruh atau sebagian imunitasnya akibat tinggal di area non-endemis selama 6 bulan atau lebih.

map

Malaria dapat timbul dengan gejala influenza-like, termasuk nyeri kepala dan nyeri punggung. Muntah, diare, nyeri perut dan batuk dapat merupakan gejala yang mirip penyakit infeksi lainnya. Buku ajar menggambarkan demam dengan episode antara beberapa jam sampai 2-3 hari, namun pada orang non-imun demam dapat terjadi dengan pola ireguler dalam 1 hari.

adv

Kemoprofilaksis lini pertama didesain untuk mencegah kematian akibat malaria falciparum berat. Obat-obatan ini juga mencegah serangan primer dari spesies non-falciparum. Resistensi P. falciparum terhadap chloroquine hampir universal; chloroquine hanya efektif di Meksiko, area Amerika Tengah di sebelah barat Terusan Panama, Kariba, Asia Timur dan beberapa negara Timur Tengah. Di area endemis lain, WHO dan CDC merekomendasikan atovaquone-proguanil, mefloquine, dan doksisiklin; obat-obatan ini menunjukkan 95% efikasi terhadap P. falciparum.

Resistensi mefloquine terjadi di area rural terbatas di Asia Tenggara. Pilihan obat untuk orang yang bepergian ke area dengan malaria yang resisten chloroquin bergantung pada faktor seperti lama tinggal, usia dan riwayat penyakit, kehamilan dan apakah ada intoleransi obat sebelumnya serta pertimbangan ekonomi. Berikut informasi tentang pilihan obat:

drug1

Picture2

Chloroquine, mefloquine dan doksisiklin tidak mencegah infeksi pertama pada manusia, namun bekerja terhadap parasit yang menginfeksi eritrosit setelahlepas dari fase maturasi awal di hepar. Akibatnya, obat ini harus diteruskan sampai 4 minggu setelah paparan terakhir terhadap nyamuk yang terinfeksi untuk menyingkirkan parasit yang masih mungkin dilepaskan dari hepar pada bulan berikutnya. Namun atovaquone-proguanil tidak hanya bekerja terhadap parasit yang ada di dalam darah namun juga terhadap parasit yang aktif bereplikasi di hepar sehingga dapat dihentikan 1 minggu setelah paparan.

Kemoprofilaksis dengan atovaquone-proguanil dan doksisiklin harus dimulai 1 atau 2 hari sebelum perjalanan ke daerah endemis, sementara chloroquine harus dimulai 1 minggu sebelum perjalanan.

Penggunaan mefloquine harus dimulai 3 minggu sebelum perjalanan, terutama untuk mengamati efek samping yang mungkin menyebabkan penghentian obat dan pemilihan obat lain. Indikasi untuk pemakaian obat jenis lain adalah kecemasan akut, depresi, kelelahan, dan confusio.

Infeksi malaria pada wanita hamil lebih berat dengan risiko untuk ibu dan janin. Tidak ada kemoprofilaksis yang efektif 100%. WHO dan CDC menyarankan wanita hamil tidak bepergian ke daerah endemis malaria. Jika terpaksa menggunakan kemoprofilaksis, mefloquine adalah obat pilihan untuk malaria resisten chloroquine.

Obat pilihan pada anak-anak sama dengan dewasa, namun doksisiklin direkomendasikan untuk tidak digunakan untuk anak kurang dari 8 tahun. Tersedia panduan dosis anak untuk agen antimalaria.

Picture3

Skizont adalah tahap multinuklear parasit yang mengalami pembelahan mitotik di sel host. Skizontid tahap hepatik seperti atovaquone-proguanil dan primaquine membunuh parasit selama periode perkembangan aktif parasit di hepatosit, obat-obat ini membunuh keempat spesies malaria.

Hanya primaquine yang dapat membunuh hipnozoit sehingga dapat mencegah relaps malaria. Dibandingkan obat lain, atovaquone-proguanil dan primaquine bekerja pada dua titik berbeda dari siklus hidup parasit. Atovaquone-proguanil bekerja terhadap skizont hepar tapi tidak dapat membunuh hipnozoit.

Skizontid tahap darah seperti atovaquone-proguanil, doksisiklin, mefloquine, dan chloroquine menginterupsi perkembangan skizon dalam eritrosit sehingga mencegah manifestasi klinis infeksi malaria.

Referensi:

Freedman, D. Malaria Prevention in Short-Term Travelers. N Engl J Med 359;6. August 7, 2008.

WHO. International Travel and Health. 2009.

*

Disclaimer: Tabel dan gambar adalah milik New England Journal of Medicine, diunduh dari http://www.nejm.org

Filed under: miscelaneous, , , , , ,

18 Responses

  1. adityawarman says:

    Salam dr Rahajeng. Menarik membaca artikel anda, dari sekian banyak sub bidang dalam kedokteran, mengapa penyakit infeksi sangat menarik buat anda?
    Apakah benar pandangan mengenai ilmu infeksi adalah ilmu yang statis dan mengawang-awang?

  2. dokterblog says:

    Menarik sekali komentarnya. Kebetulan sekali saya hari ini menulis artikel baru mengenai alasan untuk memilih bidang spesialis.

    Dan dalam artikel tersebut saya mengungkapkan alasan saya memilih bidang dan lingkup kerja tertentu.

    Merespon komentar anda bahwa infeksi adalah ilmu yang statis dan mengawang-awang, saya harus mengungkapkan ketidaksetujuan saya. Pernyataan ini saya anggap hanya asumsi yang didasari kurangnya pengetahuan mengenai bidang ini. Bahkan kini penyakit infeksi adalah bidang yang terus berkembang dengan pesatnya riset penyakit-penyakit tropik dan mutasi berbagai mikroorganisme yang memerlukan penanganan terus-menerus (contohnya mutasi virus influenza, pengembangan vaksinasi, resistensi antibiotika). Wajar kiranya, berada di negara tropik, kita punya keinginan untuk bisa melahirkan ahli-ahli penyakit infeksi tropik bertaraf internasional. Justru ketidakpedulian kita terhadap penyakit yang paling banyak terjadi di Indonesia akan menyebabkan minimnya tenaga ahli lokal, apalagi yang bisa sampai ke level internasional.

    Semoga blog ini bisa menjadi media komunikasi dan sosialisasi dari bidang penyakit infeksi ini.

    Salam,
    Dr. Rahajeng

  3. arsita says:

    salam dr.Rahajeng

    pernah membaca kalau sulfadoksin+pyrimetamin bisa juga di gunakan sebagai profilaksis,apakah sudah tidak di pakai lagi?
    kalau pergi ke daerah endemis malarianya tidak hanya untuk 1/2 minggu tetapi 1 tahun,apakah berarti selama 1 tahun tersebut tetap menkonsumsi profilaksis tersebut?

    terima kasih

    • dokterblog says:

      Hi arsita,
      Ada beberapa pilihan untuk profilaksis, tapi tentu juga mempertimbangkan akseptabilitas dan ketersediaan obatnya. Untuk saat ini, pilihan utama profilaksis adalah mefloquine dan doksisiklin. Semua obat malaria menimbulkan berbagai macam efek samping, sehingga perlu dipertimbangkan mana yang bisa ditoleransi dengan baik dan dosis bisa dipatuhi.
      Saya sendiri akan pergi ke daerah endemis selama kurang lebih 6 bulan dan disarankan konsulen infeksi tropik untuk minum doksisiklin dengan banyak minum air putih untuk mengurangi efek samping. Untuk amannya, memang sebaiknya kita minum profilaksis apabila kita berasal dari daerah non-endemis.
      Salam.

    • dokterblog says:

      Terima kasih atas pertanyaannya.
      Sesuai dengan referensi yang saya baca dan yang dianjurkan konsulen Penyakit Tropik dan Infeksi, pilihan pertama adalah Doksisiklin 1 x 100mg. Untuk profilaksis yang lain bisa dipakai, tapi bukan merupakan anjuran first line (karena efek samping? Kemudahan mendapatkan obat?)
      Saya terpaksa menggunakan profilaksis tersebut selama 6 bulan dan tidak mengalami masalah. Belum ada referensi mengenai penelitian terhadap efek samping jangka panjang dari penggunaan profilaksis malaria ini. Bisa dipertimbangkan cost-effectivenessnya, tapi tentunya mencegah lebih baik daripada mengobati (dan sakit), terutama dengan pertimbangan “medan” yang harus dihadapi.
      Terima kasih.

  4. rista says:

    Salam dr.rahajeng,

    saya akan bepergian selama 6 minggu ke daerah endemis malaria.
    Jika pilahan profilaksis utama adalah doksisiklin, dosis berapa dan apakah diminum satu minggu sekali (seperti cara meminum chloroquine)? dan diminum sampai kapan? Maaf karena saya kurang jelas dengan artikel dokter diatas. Mohon dijelaskan.
    Terimakasih

    Doksisiklin 1x100mg per hari, diminum mulai 2-3 hari sebelum berangkat sampai 4 minggu setelah kembali dari daerah endemis
    Salam,
    dr. Rahajeng

  5. ririss says:

    salam,
    dari referensi yang saya baca, untuk obat doksisiklin diminum daily?
    apakah benar? ataukah dikonsumsi weekly (seperti klorokuin)?
    terimakasih dr.rahajeng

  6. havid says:

    Doc, mau tanya…
    dalam waktu dekat ini (sekitar tanggal 17 maret 2010), Saya mau dinas ke kalimantan tengah bersama teman saya, selama 30 hari.
    Januari Tahun 2009 saya kena malaria (sepulang dari tempat yang akan saya kunjungi sekarang ini), sedangkan teman saya belum pernah kesana sebelumnya.
    Kemudian di kantor saya ada Chloroquin (jenis generic).
    Mohon arahannya mengenai dosis dan aturan minum chloroquin untuk saya yang pernah terjangkit malaria, dan dosis untuk teman saya yang belum pernah kesana.
    Hari ini (11maret2010) saya sudah mulai minum chloroquin 2 tablet langsung, apakah aturannya benar.
    Mohon arahan dokter,

    Terima kasih sebelumnya

    Sebaiknya mengikuti sesuai dengan yang disarankan oleh NEJM, dengan Doksisiklin

  7. dwi hastuti says:

    Salam dr.Rahejang..

    Saya seorang dokter umum yg akan berangkat PTT tgl 5 april 2010.Saya ditugaskan di Lampung Timur selama 1 tahun.
    Profilaksis apa yg sebaiknya saya konsumsi? Saya sekarang berdomisili di Jakarta.Jika doksisiklin adalah DOC yg di rekomendasikan oleh NEJM,bagaimana cara pemakaiannya?

    Saya sdh konsultasi dgn dr.SpPD,beliau menganjurkan untuk tidak menggunakan profilaksis.
    Bagaimana sebaiknya dok?
    Terimakasih..

    • dokterblog says:


      Selamat untuk kesempatan PTT-nya!
      Tentu untuk pemakaian profilaksis jangka panjang memang perlu mempertimbangkan endemisitas lokasi dan jangka waktunya. Untuk doksisiklin 1x100mg diminum dengan banyak air putih sesudah makan karena risiko efek samping berupa esofagitis. Berdasarkan literatur, hanya dianjurkan untuk menggunakan doksisiklin paling lama selama 4 bulan. Dan saran saya adalah sesuai dengan advis internis Dr. Dwi.
      Terima kasih.

      Salam,
      Rahajeng

  8. Dewi Maria says:

    sblumnya terimakasih buat artikelnya. saya juga tgl 5 April ini akan brangkat PTT ke Maluku. anda menuliskan di jawaban atas pertanyaan dr. Dwi kalau penggunan profilaksis doksisiklin tidak lebih dari 4 bulan, sedangkan masa PTT saya selama 6 bulan, jadi setelah 4 bulan apakah penggunaan doksisiklinnya dihentikan?
    terimaksih sebelumnya.

    • dokterblog says:


      Saya pernah diberi advis oleh seorang konsulen infeksi, beliau menyarankan saya tetap memakai doksisiklin sampai selesai bertugas selama 6 bulan (dengan mengingat cara pemakaian dan risiko efek sampingnya); walau bagaimanapun kita tetap harus mengingat kemungkinan risk-benefit antara pemakaian doksisiklin dengan risiko terkena malaria. Sampai sekarang saya belum menemukan artikel evidence-based yang menyatakan dengan jelas batas maksimum durasi pemakaian doksisiklin. Pada prinsipnya, selama masih bisa diupayakan pencegahan tetap lebih baik daripada terlanjur jatuh sakit apalagi dr. Dewi akan memberikan pelayanan kesehatan untuk masyarakat di sana. Beberapa rekan saya yang PTT di Papua juga mengalami malaria, dan mereka memang tidak memakai profilaksis apapun, atau hanya memakai klorokuin. Demikian, semoga bermanfaat. Jika ada keraguan silakan konsultasi kepada ahli penyakit dalam.
      Terima kasih dan selamat bertugas!

      Salam,
      Rahajeng

  9. Theresia T says:

    saya seorang farmasis yg bekerja di sebuah aptk di yk.aptk kami kadang dikunjungi oleh turis mancanegara yg hendak membeli malaron namun setahu saya di indonesia tdk ada.
    saya mohon diberikan pengetahuan ttg pemilihan obat yang tepat bagi mereka yg hendak ke daerah epidemik malaria dan untuk profilaksis bagi mereka blm pernah terkena malaria dan yg sudah pernah terkena malaria bagaimana?sehingga saya dpt memberikan/memilihkan obat yang terbaik bagi mereka yg membutuhkan.matur nuwun

    Usul saya diberikan doksisiklin saja yang preparatnya tersedia. Karena doksisiklin juga merupakan obat terpilih untuk profilaksis. Terima kasih

  10. P2P Dinkes Pidie says:

    Terima kasih informasinya.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

png twitter

Follow my Twitter @ajengmd

Disclaimer

Medicine is a growing field, and information presented here is reflective of the time of posting. Please refer to your physician for direct medical consultation. My views do not reflect those of my employers. --
Regards, Rahajeng

%d bloggers like this: