Dokter Blog: from the desk of Rahajeng Tunjungputri

Medicine et cetera by @ajengmd

Penggunaan Rasional Antibiotika Pada Pasien PPOK

Oleh: Dr. Rahajeng N. Tunjung

LATAR BELAKANG

PPOK adalah penyakit yang menyebabkan kematian tertinggi ke-4 di Amerika Serikat. Diperkirakan bahwa morbiditas dan mortalitas akan terus meningkat. Diperkirakan 12 juta orang di AS didiagnosis dengan PPOK sementara 12 juta lainnya memiliki PPOK yang tidak terdiagnosis. Pada tahun 2003, PPOK di AS menyebabkan 15,4 juta kunjungan dokter ke rumah, dan pada tahun 2007, biaya tahunan total diperkirakan melebihi 42,6 juta dolar. Biaya ini lebih rendah dari keadaan sebenarnya karena tidak memperhitungkan biaya akibat penyakit yang tidak terdiagnosis maupun komorbiditas. PPOK menimbulkan beban kesehatan, sosial dan ekonomi yang besar. Hal ini dapat disebabkan karena kurangnya kesadaran mengenai penatalaksanaan yang tepat oleh dokter umum.[1]

Walaupun telah tersedia pedoman penatalaksanaan evidence-based, penelitian menunjukkan bahwa kesadaran dan pemahaman akan PPOK khususnya diantara dokter umum masih rendah. Penelitian yang dilakukan Tsagaraki et al menemukan bahwa walaupun pedoman penatalaksanaan PPOK telah tersedia, spesialis cenderung untuk mengikuti pedoman tersebut sementara dokter umum tidak. Hal ini dapat menyebabkan tingginya angka PPOK di masyarakat yang tidak terdiagnosis maupun yang tidak diobati, khususnya pada tahap awal di mana intervensi dini akan lebih menguntungkan.[2]

DEFINISI

PPOK ditandai dengan pembatasan aliran udara dalam paru yang reversibel dan progresif. Berdasarkan Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008, PPOK adalah penyakit yang dapat dicegah dan diobati dengan efek ekstrapulmoner yang signifikan yang dapat menyebabkan berbagai derajat keparahan pada tiap pasien. Komponen pulmonernya ditandai dengan pembatasan aliran udara yang tidak sepenuhnya reversibel. Pembatasan aliran udara biasanya progresif dan dihubungkan dengan  adanya respon inflamasi abnormal paru terhadap partikel noksius dan gas (‘COPD is a preventable and treatable disease with some significant extrapulmonary effects that may contribute to the severity in individual patients. Its pulmonary component is characterised by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particles and gases’)1.

PPOK adalah penyakit yang progresif dan berkelanjutan, tidak ada tanda khusus pada tahap awal penyakit. Pada tahap selanjutnya, gejala dapat berkurang namun tidak sepenuhnya reversibel. PPOK biasanya terjadi akibat paparan yang lama terhadap partikel iritan di mana fungsi protektif dan perbaikan dari paru tidak optimal. Bukti-bukti menunjukkan bahwa rokok berefek toksik terhadap sel-sel di paru dan mengganggu mekanisme perbaikan jaringan paru. Namun tidak semua kasus PPOK disebabkan oleh rokok dan tidak semua perokok akan menderita PPOK. Paparan jangka panjang terhadap debu dan zat kimia, polusi dalam ruangan dari akibat asap kompor, serta polusi luar ruangan meningkatkan risiko terhadap PPOK1,2,[3].

PPOK dihubungkan dengan adanya komponen inflamasi di mana kaskade inflamasi menyebabkan kerusakan jaringan yang timbul pada penyakit ini. Inflamasi pada saluran napas pasien PPOK serupa dengan inflamasi yang terjadi pada saluran napas perokok yang tidak menderita PPOK namun jauh lebih berat2,3.

Inflamasi dan kerusakan jaringan paru pada PPOK ditemukan di jalan napas proksimal dan perifer, parenkim paru dan vaskuler paru. Ketidakseimbangan antara perbaikan paru dan mekanisme pertahanan diri menyebabkan fibrosis jalan napas perifer. Adanya kerusakan jalan napas menyebabkan terjadinya mekanisme perbaikan yang mengembalikan jaringan ke fungsi normal atau yang mendekati normal. Adanya kerusakan jaringan parenkim paru menyebabkan emfisema yang ditandai dengan melebarnya alveoli dan rusaknya struktur bronkiolus. Adanya perubahan struktur ini menyebabkan meningkatkan tahanan di jalan napas perifer, menyebabkan terjadinya obstruksi. Adanya edema dan hipersekresi mukus selanjutnya memperberat penyempitan jalan napas2.

Dengan makin progresifnya PPOK, perubahan patologis yang terus-menerus menyebabkan sesak yang makin berat, pada awalnya hanya saat pasien beraktivitas dan selanjutnya bahkan saat istirahat. Hipersekresi mukus dan disfungsi silia menyebabkan batuk produktif dengan sputum mukoid, lebih sering di pagi hari. selanjutnya terjadi hiperinflasi paru, pertukaran gas abnormal, hipertensi pulmonal, dan cor pulmonale. Hiperinflasi terjadi akibat ketidakseimbangan volume udara saat inhalasi dan ekshalasi. Pada pasien PPOK ekshalasi memanjang karena adanya hiperinflasi paru3.

DIAGNOSIS1,2,[4]

Keluhan yang dapat timbul adalah sesak napas yang progresif, terus-menerus dan lebih berat dengan aktivitas. Batuk kronis dapat terjadi intermiten maupun tidak produktif. Sputum produktif dan faktor risiko (+) seperti merokok, iritasi gas dan asap pembakaran, juga menandakan adanya PPOK. PPOK ringan dapat timbul tanpa gejala. Anamnesis berupa riwayat paparan terhadap faktor risiko, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat keluarga PPOK, riwayat eksaserbasi dan perawatan di RS sebelumnya, komorbiditas, dampak penyakit terhadap aktivitas.

Pemeriksaan fisik didapatkan:

–       Pernapasan pursed lips

–       Takipnea

–       Dada emfisematous atau barrel chest

–       Tampilan fisik blue boater atau pink puffer

–       Bunyi napas vesikuler melemah

–       Ekspirasi memanjang

–       Ronki kering atau wheezing

–       Bunyi jantung jauh

Diagnosis pasti dengan uji spirometri

–       FEV1/FVC < 70%

–       Uji bronkodilator: FEV1 pasca bronkodilator <80% prediksi

Analisis gas darah dilakukan pada pasien dengan gagal napas atau payah jantung kanan.

Pada PPOK dengan eksaserbasi akut didapatkan sesak napas yang lebih berat, kadang disertai mengi, bertambahnya batuk dan sputum, serta sputum lebih purulen atau berubah warna. Bisa didapatkan gejala non-spesifik seperti malaise, insomnia, fatigue, depresi. Pada uji spirometri didapatkan fungsi paru sangat menurun.

1

Tabel di atas menggambarkan bahwa gejala pada umumnya muncul hanya setelah terjadinya penurunan FEV1 (forced expiratory volume in one second). Gejala makin berat dengan semakin menurunnya fungsi paru3.

PPOK Dengan Eksaserbasi Akut

Eksaserbasi akut PPOK adalah peristiwa di mana pada perjalanan penyakit terdapat perubahan dalam beratnya sesak, batuk dan produksi sputum yang melebihi variasi harian, memiliki onset akut, dan membutuhkan pengobatan yang berbeda dari obat-obatan yang biasa digunakan oleh pasien PPOK (GOLD, 2008)1.

Penyebab paling sering dari eksaserbasi akut adalah infeksi trakeobronkial dan polusi udara. Penelitian dengan menggunakan data dari kultur sputum serta serologis menunjukkan bahwa 50% kejadian eksaserbasi akut disebabkan infeksi1,[5].

2

3

Infeksi bakteri menimbulkan perubahan jalan napas dan inflamasi sistemik yang menyebabkan peningkatan beratnya gejala PPOK. Respon inflamasi akan meningkatkan aktivitas enzim proteolitik yang jika berlanjut akan memperberat PPOK, menyebabkan cedera epitel jalan napas dan mengganggu mekanisme imun paru-paru. Gangguan mekanisme imun selanjutnya dapat mempermudah terjadinya kolonisasi bakteri5.

Penilaian derajat eksaserbasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan1:

–       X foto thoraks: dapat membedakan dengan penyakit lain dengan gejala yang sama

–       EKG: membantu diagnosis hipertrofi ventrikel kiri, aritmia, dan iskemi miokard.

–       Pemeriksaan lain:

  • Kultur sputum dan uji sensitivitas antibiotik
  • Pemeriksaan elektrolit dan gula darah


DIAGNOSIS DIFERENSIAL1

DIAGNOSIS TANDA YANG MENDUKUNG DIAGNOSIS
PPOK Onset usia 40 tahun ke atasGejala progresifRiwayat merokok/terpapar faktor risiko

Sesak saat beraktivitas

Keterbatasan aliran udara yang irreversibel

Asma Onset pada masa anak-anakGejala hilang timbul

Gejala terutama di malam/pagi hari

Terdapat alergi, rhinitiis, dermatitis

RPK asma

Keterbatasan aliran udara yang reversibel

Gagal jantung kongestif Ronki basah halus di basal paruX foto thoraks: jantung melebar, edema paru
Bronkiektasis Sputum dalam jumlah besarBerhubungan dengan infeksi bakteriRonki kasar pada auskultasi

X foto thoraks menunjukkan dilatasi dan penebalan dinding bronkus

Tuberkulosis Onset pada semua usiaX foto thoraks menunjukkan infiltrat atau lesi noduler

Diagnosis: pemeriksaan mikrobiologis


TERAPI

Tujuan pengobatan PPOK adalah untuk1,2,3:

–       Meredakan gejala

–       Mencegah progresifitas penyakit

–       Meningkatkan toleransi terhadap aktivitas

–       Memperbaiki status kesehatan

–       Mencegah dan mengobati komplikasi

–       Mencegah dan mengobati eksaserbasi

–       Mengurangi mortalitas

–       Mencegah efek samping pengobatan

Tujuan ini dapat dicapai dengan1:

  1. Melakukan monitoring penyakit
  2. Mengurangi faktor risiko
  3. Menangani PPOK stabil
  4. Menangani eksaserbasi

Terapi PPOK Stabil3,4

Terapi Farmakologis

  1. Bronkodilator
  • Diberikan secara inhalasi
  • Dapat diberikan rutin untuk mencegah gejala timbul/memburuk, atau secara intermiten untuk meredakan gejala.
  • 3 Golongan:
    • Agonis beta-2: fenopterol, salbutamol, albuterol, terbutalin, salmeterol
    • Antikolinergik: ipratropium bromid, oksitroprium bromid
    • Metilxantin: teofilin lepas lambat bila β-2 dan steroid belum memuaskan.

Dianjurkan menggunakan kombinasi daripada meningkatkan dosis monoterapi.

4

2. Steroid pada:

–       PPOK yang menunjukkan respon uji steroid

–       PPOK stadium IIB dan III

–       PPOK dengan eksaserbasi akut

3. Obat-obatan lain:

  • Mukolitik: ambroxol, karbosistein
  • Antioksidan: N-asetil-sistein
  • Imunoregulator: tidak rutin
  • Antitusif: tidak rutin
  • Vaksinasi: influenza, pneumokok

Terapi non-farmakologis

  1. Rehabilitasi: latihan fisik, latihan ketahanan, latihan pernapasan, rehabilitasi psikososial
  2. Terapi oksigen jangka panjang (>15 jam sehari): pada PPOK stadium III

–       PaO2 < 55 mmHg atau SaO2 < 88% dengan/tanpa hiperkapnia

–       PaO2 55-60 mmHg atau Sa02 < 88% dengan hipertensi pulmonal, edema perifer karena gagal jantung, polisitemia.

  1. Nutrisi
  2. Pembedahan: pada PPOK berat (bila dapat memperbaiki fungsi paru atau gerakan mekanik paru).

Komponen terapi PPOK meliputi perawatan kesehatan, terapi medikamentosa dan suplemental. Karena pasien dengan penurunan fungsi paru bisa saja asimtomatis, maka uji spirometri dilakukan untuk mengetahui penurunan fungsi paru asimtomatis pada pasien dengan faktor risiko. Terapi dimulai jika terdapat penurunan fungsi paru, dengan atau tanpa adanya gejala. Kebiasaan merokok harus dihentikan pada semua pasien3.

Pasien pada awalnya hanya akan mendapatkan terapi sesuai keperluan, berupa monoterapi dengan antikolinergik atau β-agonis. Untuk pasien dengan sakit sedang-berat atau untuk pasien dengan gejala persisten atau memburuk diberikan bronkodilator long-acting (antikolinergik atau β-agonis) dengan jadwal teratur, atau kombinasi antikolinergik dengan β-agonis.

Pada pasien dengan bronkodilator long-acting, agen short-acting harus diberikan bersamaan untuk mengatasi gejala akut (lihat kotak dengan garis putus-putus). Diberikannya rehabilitasi paru akan mengurangi gejala dan meningkatkan toleransi aktivitas. Penambahan teofilin atau kortikosteroid inhalasi untuk mengoptimalkan terapi bronkodilator dapat menambah manfaat terapi. Pasien sakit sedang atau berat perlu diperiksa untuk kemungkinan adanya hipoksemia yang harus ditangani dengan agresif apabila ada. Pembedahan untuk mengurang volume paru dan transplantasi adalah pilihan untuk kelompok dengan penyakit yang sangat berat.

Terapi PPOK Eksaserbasi Akut

Indikasi rawat inap pada pasien eksaserbasi adalah1:

–       Gejala memburuk dengan cepat

–       PPOK berat

–       Terdapat tanda yang baru muncul (edema perifer, sianosis)

–       Penyakit komorbid yang signifikan

–       Eksaserbasi yang sering timbul

–       Aritmia

–       Usia tua

Antibiotik diberikan pada pasien1:

–       Dengan 3 gejala utama berupa sesak yang bertambah berat, sputum yang bertambah banyak, atau sputum yang lebih purulen.

–       Dengan sputum yang lebih purulen dan gejala lain.

–       Dengan pasien yang membutuhkan ventilasi mekanik.

6

Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi akut di rumah1:

–       Bronkodilator seperti pada PPOK stabil, 4-6kali/hari, 2-4 hirup/kali.

–       Steroid oral dapat diberikan 10-14 hari.

–       Bila terdapat infeksi diberikan antibiotik spektrum luas (termasuk S. pneumonia, H. influenzae, M. catarrhalis).

Terapi PPOK eksaserbasi akut di rumah sakit1,4,5,[6]:

–       Terapi oksigen terkontrol

–       Bronkodilator, inhalasi agonis β-2 (dosis dan frekuensi ditingkatkan) + antikolinergik.

–       Pada eksaserbasi akut berat: ditambahkan aminofilin (0,5 mg/kgBB/jam)

–       Steroid: prednisolon 30-40 mg PO selama 10-14 hari.

Steroid intravena diberikan dalam keadaan berat.

–       Antibiotika pada infeksi

–       Ventilasi mekanik pada gagal napas.

Terapi awal berupa suplementasi oksigen agar kadar saturasi mencapai 90-92%. Terapi kombinasi bronkodilator tiap 4-6 jam. Nebulizer direkomendasikan jika diperkirakan tingkat distres pasien dapat mengurangi efektivitas pemakaian inhaler. Jika kondisi membaik, inhaler dapat digunakan untuk menggantikan nebulizer. Berdasarkan data dari randomized trial, penggunaan antibiotik spektrum sempit (trimeptoprim-sulfamethoxazole, doksisiklin, atau amoksisilin) diberikan selama 10 hari jika didapat peningkatan sesak, jumlah maupun purulensi sputum. Kultur dan pengecatan sputum dilakukan pada kasus yang refrakter terhadap terapi antibiotik oral. Steroid sistemik diberikan dengan dosis awal 40 mg dengan penurunan dosis 10 mg tiap 2 hari selama 8 hari. Kurangnya bukti mengenai mukolitik menyebabkan obat ini tidak digunakan secara rutin6.

Setelah pasien dipulangkan dari rumah sakit, pasien perlu mendapat edukasi untuk menghindari faktor risiko, menghentikan kebiasaan merokok, dan kontrol ke rumah sakit1.

7

Terdapat beberapa pedoman tatalaksana yang terangkum dalam bagan di bawah. Kebanyakan menganjurkan terapi singkat kortikosteroid sistemik dan antibiotik untuk eksaserbasi berat, serta penggunaan ventilator mekanik untuk eksaserbasi dengan gagal napas.

Berbeda dengan beberapa pedoman lain, GOLD memilih pemakaian β-agonis sebagai bronkodilator lini pertama, merekomendasikan penambahan antikolinergik jika tidak ada respon terhadap β-agonis, serta menyarankan pemakaian golongan metilxantin6.


[1] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Pocket Guide to COPD Diagnosis, Treatment and Management 2008.

[2] Fromer L. Cooper C. A Review of the GOLD Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Patients With COPD.

[3]Sutherland ER, Cherniack RM. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2004;350:2689-97.

[4] PAPDI. Standar Pelayanan Medik.

[5] Sethi S. Murphy T. Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65.

[6] Stoller JK. Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med, Vol. 346, No. 13.

[vii] August, P. Initial Treatment of Hypertension. N Engl J Med 2003;348:610-7.

[viii] NIH. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. August 2004.

[ix] Dart A et al. Treatment of systemic hypertension in asthma patients with pulmonary disease: COPD and asthma. Chest 2003;123;222-243

Disclaimer:

Gambar dan bagan pada tinjauan pustaka ini adalah milik New England Journal of Medicine

Pictures and charts in this article belongs to New England Journal of Medicine.

Filed under: miscelaneous, , , , ,

One Response

  1. Heru says:

    Good info dok..

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

png twitter

Follow my Twitter @ajengmd

Disclaimer

Medicine is a growing field, and information presented here is reflective of the time of posting. Please refer to your physician for direct medical consultation. My views do not reflect those of my employers. --
Regards, Rahajeng

%d bloggers like this: